Sistema genital e reprodução humana

Os testículos são gônadas pares, de forma ovoide, que se desenvolvem na parede posterior do abdome e migram, durante a vida fetal, pelo canal inguinal até o escroto — trajeto essencial, pois a criptorquidia (testículo não descido) leva à atrofia do epitélio seminífero e à infertilidade se não corrigida cirurgicamente nos primeiros anos de vida. Internamente, cada testículo é dividido por septos conjuntivos em cerca de 250 lóbulos, cada um contendo de um a quatro túbulos seminíferos enovelados, cujo epitélio germinativo é estratificado e sustentado pelas células de Sertoli, unidas por junções oclusivas que formam a barreira hemato-testicular — estrutura que impede a passagem de antígenos e substâncias tóxicas ao gameta em maturação e cria compartimentos basal e adluminal.

No compartimento basal, espermatogônias se dividem por mitose; no adluminal, ocorrem meiose e espermiogênese, e as células de Sertoli atuam na nutrição, fagocitose do citoplasma residual e secreção de inibina e da proteína ligadora de androgênio (ABP), que concentra testosterona no lúmen tubular. Entre os túbulos, no tecido intersticial, situam-se as células de Leydig, estimuladas pelo LH hipofisário a sintetizar testosterona, enquanto o FSH age sobre as células de Sertoli. Como exemplo concreto, o uso de esteroides anabolizantes suprime o GnRH hipotalâmico por retroalimentação negativa, reduzindo LH e FSH, o que atrofia as células de Leydig e interrompe a espermatogênese, causando infertilidade reversível ou não.

Os epidídimos são órgãos tubulares altamente enovelados, medindo cerca de 6 metros de comprimento quando distendidos, mas compactados em apenas 4 a 5 centímetros sobre a borda posterior de cada testículo. Estruturalmente, dividem-se em cabeça, corpo e cauda: na cabeça, ocorre a reabsorção de fluido testicular e a concentração dos espermatozoides; ao longo do corpo, eles sofrem modificações bioquímicas — como a adição de proteínas de superfície e a remodelação da membrana plasmática — que completam sua maturação e adquirem motilidade progressiva; na cauda, ficam armazenados em estado de quiescência metabólica até a ejaculação.

Os ductos deferentes, também chamados de canais deferentes ou vasos deferentes, são tubos musculares de aproximadamente 30 a 45 centímetros de comprimento que representam a via de saída dos espermatozoides a partir do epidídimo. Cada ducto é revestido por epitélio pseudoestratificado ciliado e possui uma espessa camada de músculo liso, cuja contração peristáltica, desencadeada pela ejaculação, impulsiona os gametas com força em direção à uretra. Ao longo do trajeto, o ducto deferente não apenas transporta, mas também armazena espermatozoides por curtos períodos, e sua ampola, porção dilatada antes da próstata, une-se à vesícula seminal para formar o ducto ejaculatório, que desemboca na uretra prostática.

A uretra masculina é um tubo músculo-membranoso que se estende da bexiga até o óstio externo, na glande, e se divide em quatro porções com características distintas: a uretra intramural (pré-prostática, de cerca de 1 cm, com o esfíncter interno liso), a uretra prostática (aproximadamente 3 cm, atravessando a próstata, onde desembocam os ductos ejaculatórios e as glândulas prostáticas), a uretra membranosa (segmento mais curto e estreito, com cerca de 1,5 cm, envolvido pelo esfíncter externo estriado, de controle voluntário, sendo o ponto de maior risco de ruptura em traumatismos pélvicos) e a uretra esponjosa (a mais longa, cerca de 15 cm, percorrendo o corpo esponjoso do pênis até a fossa navicular e o óstio externo, onde desembocam as glândulas bulbouretrais por meio dos ductos de Cowper).

Essa dupla função — conduzir urina e sêmen — só é possível porque o esfíncter interno, de musculatura lisa e controle involuntário, fecha-se durante a ejaculação por ação do sistema nervoso simpático, impedindo que o sêmen reflua para a bexiga, enquanto o esfíncter externo permanece contraído durante a micção até o momento adequado da eliminação urinária.

As glândulas seminais são estruturas pares, alongadas e lobuladas, situadas atrás da bexiga e acima da próstata, com ducto que se une ao ducto deferente para formar o ducto ejaculatório, que desemboca na uretra prostática — detalhe anatômico que explica por que a secreção seminal só se mistura aos espermatozoides no momento da ejaculação. Histologicamente, apresentam epitélio columnar simples com células ricas em grânulos de secreção e atividade androgênio-dependente: sob estímulo da testosterona, produzem um líquido viscoso e amarelado que representa a porção final do sêmen, responsável por coagular logo após a ejaculação e, depois, ser fluidificado por enzimas prostáticas.

Além da frutose e das prostaglandinas, esse líquido contém fibrinogênio, que participa da coagulação seminal, e quantidades de vitamina C, flavinas e enzimas antioxidantes que protegem o espermatozoide do estresse oxidativo no trato feminino.

Vale ainda memorizar que a frutose seminal é dosada no espermograma como marcador de função vesicular, enquanto o zinco e a fosfatase ácida são marcadores prostáticos, distinção que já apareceu em questões de interpretação de exames laboratoriais em vestibulares como Fuvest e Unicamp.

A próstata é uma glândula exócrina do tamanho aproximado de uma castanha, situada abaixo da bexiga e à frente do reto, atravessada pela uretra prostática em sua porção inicial; essa relação anatômica explica por que qualquer crescimento glandular se traduz clinicamente em sintomas urinários, como jato fraco, hesitação, noctúria e esvaziamento incompleto da bexiga. Do ponto de vista histológico, distingue-se da glândula bulbouretral (de Cowper) e das vesículas seminais, que são glândulas anexas distintas: as vesículas seminais produzem secreção rica em frutose, que nutre o espermatozoide, enquanto a próstata contribui com cerca de 20 a 30% do volume seminal, fornecendo enzimas como o antígeno prostático específico (PSA), responsável por fluidificar o coágulo seminal e permitir a motilidade dos gametas.

O controle do crescimento prostático depende da conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase, especialmente no interior da glândula; por isso, inibidores dessa enzima, como a finasterida, são usados na hiperplasia prostática benigna e reduzem o volume glandular. As duas condições mais cobradas em provas são justamente a hiperplasia benigna e o adenocarcinoma prostático, cujo rastreamento combina o toque retal com a dosagem sérica de PSA; vale lembrar que a hiperplasia acomete preferencialmente a zona de transição, enquanto o câncer surge mais frequentemente na zona periférica, o que explica o achado típico ao toque retal.

As glândulas bulbouretrais são duas pequenas formações pares, do tamanho aproximado de uma ervilha, situadas abaixo da próstata e envolvidas pelas fibras do músculo esfíncter uretral externo, cujos ductos desembocam diretamente na uretra esponjosa. Histologicamente são glândulas tubuloalveolares compostas, revestidas por epitélio cúbico ou colunar e cercadas por estroma fibromuscular; sua secreção é um muco transparente e viscoso, rico em galactose, galactosamina, ácido siálico, mucoproteínas e fosfatase alcalina, cuja função vai muito além de lubrificar: trata-se de uma resposta antecipatória ao estímulo sexual, liberada na fase de excitação, que prepara o canal uretral para a passagem do sêmen.

O pênis é formado por três colunas de tecido erétil — os dois corpos cavernosos dorsais e o corpo esponjoso ventral, que se dilata nas extremidades formando a glande e a bulbo uretral — além da fáscia de Buck, que os envolve, e da pele, cuja porção distal forma o prepúcio, removível na circuncisão; a uretra masculina, com cerca de 20 cm, é a via comum do esperma e da urina, o que explica por que o esfíncter uretral interno se contrai durante a ejaculação para impedir a passagem simultânea de urina; endoscopicamente, a uretra apresenta três porções — prostática, membranosa e peniana —, e a irrigação provém das artérias pudendas internas, ramos da ilíaca interna, enquanto a drenagem venosa se faz pelas veias dorsais, que se comunicam com o plexo prostático, rota pela qual metástases de câncer de próstata podem atingir a coluna vertebral.

Quanto ao mecanismo, a excitação parassimpática libera óxido nítrico pelas terminações nervosas e pelo endotélio, ativando a guanilato ciclase e elevando o GMP cíclico, que relaxa o músculo liso das arteríolas helicinas e do trabéculo, permitindo o influxo sanguíneo e a compressão das veias por baixo da túnica albugínea, o que retém o sangue e sustenta o turgor; por isso o sildenafil (Viagra), inibidor da fosfodiesterase tipo 5, prolonga a ação do GMPc e é contraindicado a cardiopatas que usam nitratos, pois a vasodilatação somada pode causar hipotensão grave.

A ejaculação, em duas fases — emissão (simpático, contração do epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal e próstata, lançando o sêmen na uretra prostática) e expulsão (somática, contrações rítmicas dos músculos bulbouretrais e isquiocavernosos) —, é o ponto em que se cobra a distinção dos sistemas autônomos, enquanto a vasectomia, que secciona o ducto deferente, é lembrada como método irreversível que não afeta a produção hormonal nem o volume do ejaculado, apenas retira os espermatozoides dele.

A vulva constitui o conjunto de estruturas externas que protegem e delimitam a entrada do sistema genital feminino, funcionando como interface entre o meio externo e os órgãos internos. Além dos elementos já citados, merece destaque o monte pubiano (monte de Vênus), elevação de tecido adiposo recoberta por pelos pubianos que amortece a região durante o coito, e o vestíbulo vaginal, espaço delimitado pelos pequenos lábios onde se abrem a uretra e a vagina. O hímen, membrana mucosa perfurada presente na maioria das mulheres ao nascer, também integra esse conjunto, embora sua morfologia seja extremamente variável e sua eventual ruptura não seja indicador confiável de atividade sexual — ponto frequentemente mal interpretado.

Como exemplo concreto, durante a excitação sexual, a congestão vascular dos lábios, do clitóris e das glândulas vestibulares promove lubrificação e ampliação do canal vaginal, preparando o organismo para a cópula; esse é um caso típico de resposta fisiológica integrada entre sistema circulatório, nervoso e genital.

A vagina é um órgão tubular de paredes finas e muito distensíveis, cuja mucosa é revestida por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, sem glândulas próprias — o que significa que toda a lubrificação vaginal não é produzida por ela, mas vem do colo uterino (muco cervical) e das glândulas vestibulares maiores (de Bartholin), situadas no vestíbulo vulvar; esse detalhe anatômico é clássico e ajuda a explicar por que a lubrificação é um fenômeno predominantemente dependente de estímulo sexual e não de uma secreção vaginal intrínseca. Suas paredes possuem pregas transversais chamadas rugas, que se distendem sobretudo no parto, e são sustentadas por músculos do assoalho pélvico (levantador do ânus, sobretudo o puborretal), cuja integridade é decisiva para a continência e para a estática dos órgãos pélvicos — daí a associação entre partos vaginais múltiplos, idade e prolapso genital.

A acidez mencionada, com pH entre 3,8 e 4,5, decorre da conversão do glicogênio do epitélio em ácido lático pelos lactobacilos de Döderlein, mecanismo que só se estabelece plenamente após a puberdade, sob ação do estrogênio; antes disso, na infância e na pós-menopausa, o pH é mais alcalino e a vulnerabilidade a infecções aumenta. Como exemplo concreto, cite-se a vaginose bacteriana: o desequilíbrio da microbiota, com queda de lactobacilos e proliferação de Gardnerella vaginalis, eleva o pH e produz corrimento acinzentado de odor desagradável, mostrando que a defesa vaginal é essencialmente biológica, não apenas mecânica.

O útero é dividido em corpo, istmo e colo (ou cérvix), e essa topografia tem papel funcional claro: o corpo, revestido pelo endométrio, é o sítio da implantação e da gestação; o istmo, segmento estreito entre corpo e colo, se distende e forma o segmento inferior no final da gravidez; e o colo, com seu canal revestido por epitélio glandular produtor de muco, controla a entrada de espermatozoides e a saída do fluxo menstrual e do bebê. O endométrio, por sua vez, tem duas camadas: a basal, que permanece e regenera o tecido, e a funcional, que descama na menstruação. Sob ação do estrogênio, na fase proliferativa, o endométrio se espessa e as glândulas se alongam; sob ação da progesterona, na fase secretora, as glândulas ficam tortuosas e ricas em glicogênio, preparando o terreno para o embrião — se não há fertilização, a queda de progesterona leva à descamação.

Quanto à posição, o útero normalmente está em anteversoflexão (inclinado para frente sobre a bexiga), variação anatômica que não costuma ter significado patológico, mas cuja confusão com retroversão é explorada em questões de embriologia e anatomia.

As tubas uterinas são órgãos tubulares pares de cerca de 10 a 12 cm, situados na borda superior do ligamento largo, e dividem-se em quatro porções que as provas adoram cobrar em sequência: a intramural (ou intersticial), que atravessa a parede do útero; a ístmica, estreita e de parede muscular espessa; a ampola, mais larga e longa, onde ocorre a fecundação; e o infundíbulo, que termina nas fímbrias, projeções digitiformes que varrem a superfície ovariana na ovulação. Sua parede tem três camadas — mucosa, muscular e serosa —, e a mucosa é revestida por epitélio ciliado e células secretoras, cujo muco nutre o ovócito durante o trajeto.

A condução do gameta resulta da soma de três mecanismos: batimento ciliar em direção ao útero, contrações peristálticas da camada muscular e o efeito de correntes líquidas peritoneais criadas pelas fímbrias. Falhas nesse transporte explicam por que a tuba é o principal sítio de gravidez ectópica, sobretudo na ampola, situação em que o embrião se implanta antes de chegar ao endométrio.

Os ovários são órgãos pares, com cerca de 3 cm, situados na cavidade pélvica e sustentados por ligamentos como o útero-ovárico e o suspensor, que também conduz os vasos ovarianos — daí a dor lombar que algumas mulheres sentem na ovulação. Histologicamente, distinguem-se o estroma (região medular vascularizada) e o córtex, onde se alojam os folículos em diversos estágios: primordial, primário, secundário e terciário (antral). O ciclo folicular é coordenado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovariano: o FSH recruta folículos e estimula as células da granulosa, enquanto o LH age nas células da teca e dispara a ovulação; as próprias células da granulosa produzem estrogênio a partir de androgênios da teca (teoria das duas células).

Após a ovulação forma-se o corpo lúteo, que secreta progesterona para manter o endométrio; sem fecundação, ele regride e vira corpo albicans, caindo progesterona e estrogênio e desencadeando a menstruação.

Para entender o controle hormonal, pense nele como um relógio de retroalimentação em que cada hormônio prepara o terreno para o próximo. No início do ciclo, o hipotálamo secreta GnRH em pulsos, que estimulam a hipófise anterior a liberar FSH e LH. O FSH recruta um grupo de folículos ovarianos, mas apenas um se torna dominante, e suas células da granulosa passam a produzir estrogênio, cuja concentração cresce junto com o folículo. Durante a maior parte do ciclo, o estrogênio exerce feedback negativo sobre hipófise e hipotálamo, contendo a liberação de gonadotrofinas; quando, porém, ultrapassa certo limiar e se mantém alto por cerca de dois dias, inverte o sinal e passa a exercer feedback positivo, amplificando a liberação de GnRH e disparando o pico de LH, que rompe o folículo e libera o ovócito — a ovulação.

As células restantes formam o corpo lúteo, que sob influência do LH secreta progesterona e estrogênio, mantendo o endométrio espesso e glandular, pronto para a implantação. Se não há fecundação, o corpo lúteo regride, a progesterona cai e o endométrio descama: a menstruação.

A vasectomia atua num ponto estratégico do percurso espermático: o espermatozoide é produzido nos túbulos seminíferos do testículo, amadurece e é armazenado no epidídimo e, daí, é conduzido pelo ducto deferente até a ampola, onde se junta às secreções da vesícula seminal e da próstata para formar o ejaculado; seccionar e ligar esse ducto interrompe apenas o transporte dos gametas, preservando toda a função endócrina testicular e as glândulas anexas, que continuam secretando normalmente — por isso o homem mantém libido, ereção, orgasmo e ejaculação, apenas com sêmen sem espermatozoides, o chamado azoospermia.

Como exemplo concreto, imagine um casal que já tem dois filhos e decide pela esterilização definitiva: o homem faz o procedimento numa sexta-feira e no fim de semana retoma atividades leves, mas precisa usar outro método contraceptivo até a confirmação laboratorial, pois espermatozoides podem permanecer viáveis no segmento distal do ducto por semanas ou meses, o que exige um espermograma de controle após cerca de 15 a 20 ejaculações (ou dois a três meses), repetido se necessário, antes de abandonar a proteção.

Vale lembrar que a cirurgia não protege contra ISTs nem é imediatamente eficaz, e que sua reversão, embora possível, é tecnicamente complexa e não garante retorno da fertilidade.

A laqueadura tubária, também chamada de ligadura tubária ou laqueação, consiste em interromper mecanicamente a continuidade das tubas uterinas, que são os canais onde normalmente ocorre a fecundação, na região da ampola. Ao bloquear esse trajeto, o espermatozoide não consegue alcançar o ovócito, mesmo que a ovulação continue acontecendo normalmente todos os meses. As técnicas cirúrgicas variam: pode-se cortar e amarrar um segmento da tuba, aplicar eletrocoagulação, usar anéis ou clipes de titânio, ou ainda empregar métodos menos invasivos, como a laparoscopia, que reduz o tempo de recuperação, embora a eficácia dependa do procedimento escolhido.